Demande d'accord préalable à la CPAM

Mis à jour le · Particuliers

Certains soins, transports ou dispositifs ne sont remboursés par l'Assurance maladie qu'après un accord préalable (on parle aussi d'entente préalable) : transports de longue distance ou en série, traitement d'orthodontie, certains actes de rééducation, séjours en cure thermale, certains appareillages et médicaments. Le professionnel de santé remplit le formulaire de demande d'accord préalable, que vous adressez au service médical de votre CPAM avant le début des soins.

En principe, l'absence de réponse de la caisse dans un délai de 15 jours suivant la réception de la demande vaut accord. La lettre ci-dessous accompagne le formulaire, notamment lorsque votre situation mérite une explication ou une prise en charge rapide.

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[Prénom Nom]
[Adresse]
[Code postal Ville]
N° de sécurité sociale : [numéro de sécurité sociale]
[Téléphone]

Caisse primaire d'assurance maladie de [département]
Service médical
[Adresse du destinataire]
[Code postal Ville du destinataire]

[Ville], le [Date]

Lettre recommandée avec accusé de réception (la date de réception fait courir le délai de réponse)

Objet : Demande d'accord préalable – [nature des soins ou du transport]

Madame, Monsieur,

Je vous prie de trouver ci-joint la demande d'accord préalable établie le [date de la prescription] par [le Docteur Prénom Nom / nom du professionnel de santé], concernant [nature de la prise en charge : transport en série pour séances de traitement, traitement d'orthodontie pour mon enfant Prénom Nom, séances de rééducation, cure thermale, appareillage].

Ces soins doivent débuter le [date de début prévue] [et s'étendre sur durée]. [Explication utile : distance entre le domicile et le lieu de soins, absence de structure plus proche, état de santé justifiant le mode de transport, urgence du traitement.]

Je vous remercie de bien vouloir examiner cette demande dans les meilleurs délais et de me faire connaître votre décision. Je note qu'à défaut de réponse dans le délai réglementaire à compter de la réception de ce courrier, votre accord sera réputé acquis.

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

[Prénom Nom]
Signature

Pièces jointes : formulaire de demande d'accord préalable complété par le professionnel de santé, prescription médicale, [devis, justificatifs]

Quels soins nécessitent un accord préalable de la CPAM ?

  • Transports : transport de plus de 150 km aller, transports en série (au moins quatre transports de plus de 50 km sur deux mois pour un même traitement), transport en avion ou bateau de ligne.
  • Orthodontie : traitement débuté avant le 16e anniversaire, pour être pris en charge.
  • Rééducation : certains actes de masso-kinésithérapie au-delà d'un nombre de séances, selon la pathologie.
  • Cure thermale, certains appareillages et dispositifs médicaux, certains médicaments et actes listés.

Votre professionnel de santé sait si l'acte est soumis à accord préalable. Dans le doute, interrogez votre CPAM avant le début des soins : sans accord, ils peuvent ne pas être remboursés.

Silence de la CPAM : quand vaut-il accord ?

En règle générale, le silence gardé par la caisse pendant 15 jours à compter de la réception de la demande d'accord préalable vaut accord tacite. Envoyez donc la demande en recommandé ou déposez-la contre récépissé pour dater la réception. Certaines prestations ont des règles propres : le délai applicable figure en principe sur le formulaire ou peut être précisé par la caisse.

En cas d'urgence (transport sanitaire urgent, par exemple), la demande peut être régularisée après coup : le médecin le mentionne sur la prescription.

Refus de prise en charge : les recours

  1. Demandez les motifs écrits du refus.
  2. Si le refus repose sur un motif administratif, saisissez la commission de recours amiable dans les deux mois de la notification.
  3. Si le refus repose sur un avis du service médical, suivez la voie de recours médicale indiquée sur la notification.
  4. Ensuite, le pôle social du tribunal judiciaire peut être saisi.

Un nouveau certificat détaillé de votre médecin expliquant la nécessité des soins renforce le recours.

Et la complémentaire santé ?

L'accord de la CPAM déclenche aussi, le plus souvent, la prise en charge par votre mutuelle du ticket modérateur et des éventuels dépassements. Pour l'orthodontie ou l'appareillage, envoyez le devis à la mutuelle en parallèle. En cas de litige sur la part complémentaire, voir réclamation à la mutuelle.

Questions fréquentes

Qui envoie la demande d'accord préalable ?

Le professionnel de santé remplit le formulaire et vous le remet, ou le transmet lui-même par voie électronique dans certains cas. Si vous l'envoyez vous-même, adressez-le au service médical de votre caisse et gardez une copie et la preuve de la date de réception.

Peut-on commencer les soins avant la réponse ?

C'est risqué : en cas de refus, les soins déjà réalisés peuvent rester à votre charge. Attendez l'accord exprès ou l'expiration du délai valant accord tacite, sauf urgence médicale attestée par le prescripteur.

L'accord préalable est-il valable indéfiniment ?

Non. Il porte sur les soins décrits dans la demande, pour une durée ou un nombre de séances déterminés. Un renouvellement ou une prolongation du traitement nécessite en général une nouvelle demande.

Textes de référence

  • Code de la sécurité sociale, article L315-2 (accord préalable du service du contrôle médical)